病人基本資料
  、
＊ 病人身分證字號：  
 ＊病人姓名：  
 ＊病人出生年月日：
(七碼民國年：0950608) 		   ＊病人聯絡電話：  
代理/申請人基本資料()
 ＊代理/申請人身分證字號：    ＊代理/申請人姓名：  
 ＊代理/申請人出生年月日：
(七碼民國年：0950608) 		   ＊代理/申請人聯絡電話：  
 ＊代理/申請人與病人關係：  
取件人基本資料(、)
 ＊取件人姓名：    ＊取件人聯絡電話：  
 聯絡E-mail：    ＊取件方式：  
＊申請用途：(可複選)
＊申請範圍：(可複選)
  報告類型 科別 開始時間 (七碼民國年：0950608) 結束時間 (七碼民國年：0950608) 申請份數 備註